Остеонекроз латерального мыщелка бедренной кости

Симптоматика и методы терапии асептического некроза

Остеонекроз латерального мыщелка бедренной кости

Асептический некроз коленного сустава (АН) — патологическое состояние, не связанное с вредоносным действием инфекционных агентов.

Заболевание является следствием локального нарушения кровоснабжения прерывистого соединения наколенника и бедренной, большеберцовой костей. Недуг развивается у пациентов разного пола и возраста.

Отсутствие лечения в ряде случаев приводит к развитию гангрены; предотвратить необратимые изменения можно при своевременном обращении в медучреждение.

Общие сведения о заболевании

Синонимы рассматриваемого понятия — ишемический остеонекроз (ОС), аваскулярный некроз.

Недостаток питания приводит к гибели костных тканей, образованию зон омертвения. На пораженных участках вначале возникают области с пониженной прочностью, затем появляются заполненные секвестром полости.

При прогрессировании недуга происходит отделение от элементов скелета хрящей (новообразование называется суставной мышью).

Обратите внимание

Выпадение и свободное перемещение последних является причиной мучительных болевых ощущений, блокировки подвижных сочленений.

Выделяют 2 формы аномалии: ювенильную (в зоне риска — представители педиатрической популяции), взрослую (больные в возрасте от 18 лет).

Причины возникновения

Этиология аваскулярного некроза коленных суставов не установлена окончательно. Большинство экспертов придерживается 2 теорий возникновения заболевания:

  • травматической (развитие аномалии провоцируют частые повреждения прерывистых соединений);
  • сосудистой (к изменениям приводит недостаточное кровоснабжение).

Дополнительными факторами, вызывающими некроз, являются:

  1. Злоупотребление алкоголем.
  2. Повышенные физические нагрузки.
  3. Частое задействование внутрисуставных инъекций.
  4. Сопутствующие заболевания (коагулопатии, ревматоидный артрит, сахарный диабет, системные васкулиты, остеопороз).
  5. Генетическая предрасположенность.
  6. Врожденные патологии тканей опорно-двигательного аппарата.
  7. Тромбоз (травмы) артерий.
  8. Нарушения работы эндокринной системы.
  9. Стрессы.
  10. Изменения, вызванные специфическими условиями профессиональной деятельности (кессонная болезнь, орбитальная декомпрессия).

Спровоцировать развитие недуга могут излишний вес, некоторые медицинские процедуры (лучевая терапия, диализ почек), некачественно проведенные лечебные манипуляции.

До 5% случаев от общего числа выявленных аномалий не имеет определенных причин; такой АН носит название идиопатического асептического некроза.

Стадии патологии

Врачи выделяют 4 стадии заболевания, каждая из которых характеризуется своими особенностями развития.

На 1 этапе АН не вызывает существенных структурных изменений в тканях колена, обнаруживает себя редкими болями. Дискомфорт проходит за короткий период. Движения в суставе не ограничены. Первые 90 дней проявления недуга схожи с признаками хондроза.

Вторая степень патологии, длящаяся около 6 месяцев, связана с появлением трещин на суставной головке. Болезнь прогрессирует, неприятные ощущения начинают беспокоить не только во время нагрузок, но и в период покоя. Усиливающиеся боли вызывают у пациентов желание выпрямить конечность, развернуть подвижным соединением кнаружи (симптом Уилсона).

Измененная область полностью отторгается от суставного хряща, проникает в полость сочленения. Появляются симптомы блокады.

Третий период характеризуется переходом болезни во вторичную стадию артроза. Интенсивность болей значительно увеличивается (уровень дискомфорта почти не снижается после приема анальгетиков). Остеонекроз приводит к появлению костных отломков, постепенно обызвествляющихся и покрывающихся фибрином.

Последняя — четвертая — форма недуга является самой тяжелой.

Локализация

Асептический некроз развивается в различных участках коленного сустава. Рентгенологическое, клиническое проявления патологических состояний варьируются; ряд болезней является самостоятельными нозологическими единицами. Общие симптомы изменений — постепенное начало, длительное течение без существенного дискомфорта, прогрессирование, сопровождающееся ограничением движений.

Источник: https://NogiNashi.ru/sustavy-i-kosti/simptomatika-i-metody-terapii-asepticheskogo-nekroza.html

Реабилитация

В период срастания образовывающаяся костная мозоль сильно подвержена воздействию внешних факторов и легко может быть повреждена. Врач следит за тем, чтобы медиальный и латеральный край суставной поверхности восстанавливались одинаково. Для ускорения процесса используют:

  • включение в рацион продуктов, содержащих кальций;
  • возобновление движений в коленном суставе;
  • ограничение нагрузок на травмированную ногу;
  • физиотерапевтические процедуры, препятствующие развитию дистрофии;
  • ЛФК;
  • растирание и лечебный массаж.

Кроме известных молочных продуктов, много кальция содержится в капусте, щавеле, рыбе и миндале.

Диагностика остеонекроза

Несмотря на то, что на начальных стадиях болезнь себя проявляет только незначительными болевыми ощущениями, аппаратные исследования позволяют диагностировать изменения в костной и хрящевой тканях.

Остеонекроз латерального мыщелка бедренной костиНа приёме врач анализирует жалобы пациента и проводит осмотр.

В случае, если имеют место повторяющиеся боли в суставах и присутствуют факторы риска дегенеративных изменений в костях, есть предпосылки предполагать остеонекроз.

  • Наиболее чувствительный и точный анализ доступен при методе МРТ;
  • При невозможности воспользоваться МРТ назначают рентгенографическое обследование, показывающее картину дегенеративных изменений в суставах;
  • КТ назначается нечасто, может быть полезна при специфических локальных изъязвлениях кости;
  • Сцинтиграфия.

Дополнительно могут быть назначены лабораторные анализы мочи и крови. По их результатам, хотя их специфика не отражает наличие остеонекроза, можно получить данные об основном клиническом заболевании, послужившем причиной проблем с суставами.

Причины

Остеонекроз латерального мыщелка бедренной кости

Причинами появления перелома является любое сильное воздействие на площадку сустава, происходящее по оси с ротацией (разворотом). Это наблюдается при таких ситуациях и отклонениях:

  • падение на выпрямленные ноги с высоты (в 20%);
  • удар водителя или пассажиров о бампер машины коленом при ДТП (50% от всей диагностированной патологии);
  • болезни опорно-двигательного аппарата;
  • изменения строения костей и других тканей в пожилом возрасте.

Обычно наблюдается перелом латерального мыщелка, на втором месте стоит повреждение обоих, и только в редких случаях бывает травма внутреннего.

Перелом наружного мыщелка, а также внутрисуставные повреждения кости возникают в результате сильного травматического воздействия, при котором сдавливание происходит по оси с ротацией. Как правило, 50% переломов такого характера случаются в результате ДТП и около 20% — падения с высоты. В остальных случаях переломы мыщелков могут возникать по многим причинам, среди которых находятся и заболевания опорно-двигательного аппарата.

От того, как была зафиксирована нога в момент травмы, зависит и вид перелома. К примеру, если нога была сильно отведена в сторону, развивается перелом латерального мыщелка. Если колено было разогнуто, случается передний перелом.

Переломы медиального (внутреннего) мыщелка

Возникают вследствие непосредственного воздействия травмирующей силы, например при внезапном чрезмерном приведении голени или при значительной травмирующей силе, действующей по оси голени, находится в положении приведения.

Латерального (наружного) мыщелка

Возникают вследствие внезапных резких отклонений голени наружу.

Клиническая картина отличается от таковой при переломах медиального мыщелка тем, что деформация коленного сустава возникает за счет верхненаружной стороны.

Асимметрия мыщелков обусловлена ??смещением бокового мыщелка кверху и наружу.

Голень находится в полусогнутом положении в коленном суставе и отклонена наружу, в коленном суставе – вальгусная деформация (genu valgum).

Выраженная внешняя нестабильность в колене вследствие чрезмерного отклонения голени кнаружи при пассивных движениях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Травмированную конечность обездвиживают и прикладывают холодный компресс.

Сразу после получения повреждения, больному необходимо провести иммобилизацию конечности. С этой целью используют шины или средства, находящиеся под рукой.

Этот вид помощи поможет предупредить значительное смещение костных фрагментов, и повреждение расположенных рядом сосудов и нервов

Кроме этого, важно обезболить травмированную конечность.

Для этого пациенту проводят новокаиновую блокаду по ходу нервных стволов или вводят внутримышечно анальгетики. Местно показано приложение холода.

Это поможет избежать травматического шока и резкого падения артериального давления. При повреждении магистрального сосудистого сплетения проводится остановка кровотечения с помощью жгута.

К нему обязательно крепится лист с указанием времени пережатия сосуда, так как длительное его использование может привести к необратимой ишемии конечности.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

1

Выполнен ортопедический осмотр, измерение основных параметров (степень подвижности отломков, амплитуда движений в коленном суставе, степень деформации).

1b

A

2

Выполнена рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях

1b

A

3

Выполнена рентгенография органов грудной клетки перед эндотрахеальным наркозом

1b

A

4

Выполнено КТ коленного сустава с 3-D моделированием, МРТ – по показаниям

1a

A

5

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи

1b

A

  1. Этап оперативного лечения

1

Достигнута полная репозиция импрессионных фрагментов и полный межотломковый контакт с восстановлением оси сегмента

2a

B

2

Достигнута стабильная фиксация отломков, позволяющая проводить раннюю разработку движений в коленном суставе

2a

В

3

Произведено восполнение всех межотломковых костных дефектов

В

4

Расположение элементов конструкции в точности соответствует предписанному технологией

В

5

Обработка костной ткани обеспечила надёжное металлокостное соединение всех элементов и не привела к ожогу костной ткани или её механическому повреждению

А

6

При ушивании раны не оставлены полости и не блокированы скользящие аппараты

1

А

7

Дренирование раны обеспечило полноценный отток раневого отделяемого в первые сутки после операции

1

А

8

Послеоперационная временная иммобилизация комфортна, обеспечивает разгибательную установку в коленном суставе и не нарушает кровообращение в конечности

1

А

  1. Этап контроля эффективности лечения

1

Выполнен ортопедический осмотр, пальпация сегмента и оценка его функции в сроки 1,5; 3; 4 и 5-8 месяцев,.

1b

A

2

Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи на сроке 10 суток после операции ( третьи сутки после выписки из стационара)

B

2

3

Выполнена рентгенография коленного сустава в двух проекциях после операции

1

A

4

Выполнена рентгенография коленного сустава в двух проекциях на контрольных осмотрах в сроки 6 недель, 3 месяца и 4-5 месяцев

1

A

5

Выполнено КТ сегмента на завершающем этапе лечения при котором по данным обычных рентгенограмм невозможно оценить полноту консолидации в импрессионной зоне для снятия ограничений

1

В

6

Произведена оценка функции восстановленного сегмента по принятым 100-балльнй шкале KSS

1

В

  1. Этап проведения сопроводительной терапии

    1

Назначена антибактериальная терапия за 2 часа до оперативного вмешательства и продолжена на протяжении 2-5 суток в зависимости от анамнеза и данных бактериологических исследований

4

C

2

Восполнена кровопотеря и восстановлен уровень гемоглобина не ниже 80 г/л

1

A

3

Назначена реабилитационная терапия в послеоперационном периоде, направленная на раннюю разработку движений в коленном суставе

4

C

4

Проводятся перевязки, обеспечивающие первичное заживление раны

1

А

5

Проводится терапия (профилактика обострения сопутствующей патологии) в послеоперационном периоде

1

A

6

Своевременно проводятся смены схем восстановления движений в коленном суставе и смена режима нагрузок на этапах восстановительного лечения

1

A

         

Постоперационный период

Остеонекроз латерального мыщелка бедренной костиПродолжительность его зависит от вида хирургической манипуляции. При эндоскопической операции пациент в стационаре проводит не более 7 суток, далее предусмотрено амбулаторное лечение.

Полноценные физнагрузки допускаются с 3-4 недели. Иммобилизирование конечности не проводится. При полном же рассечении суставного соединения постоперационный период значительно удлиняется.

В случае проведения костно-хрящевой пластики необходимо наложение на нижнюю конечность гипсовой повязки на период до месяца, а умеренные физнагрузки разрешаются исключительно спустя шесть недель.

После любого оперативного вмешательства назначаются восстановительные процедуры в виде физиотерапевтических процедур, ЛФК и плавания в условиях бассейна.

Лечение

Процесс лечения принципиально отличается для пациентов с переломами со смещением и без него.

Медицинская помощь должна быть оказана еще на догоспитальном этапе. Она включает максимально возможное обезболивание и фиксацию конечности.

Для транспортировки не используют специальные шины, а неподвижность конечности обеспечивают с помощью валика, подложенного под колено. О методах оказания первой помощи и правилах транспортировки рассказывает специалист в видео в этой статье.

Основное лечение

Первоначально врач проводит анестезию места перелома путем введения 20 мл новокаина или лидокаина. Далее проводится основное лечение – консервативным или оперативным способом.

Остеонекроз латерального мыщелка бедренной кости

Лечить латеральный перелом намного легче, чем шеечное повреждение. Вертельная область хорошо кровоснабжается и переломы полностью заживают в течение 2-3 месяцев, практически не давая осложнений.

Реабилитация

И молодым, и пожилым людям после перелома вертелов femur необходимо осуществлять реабилитацию. Она направлена на профилактику осложнений и восстановление нарушенных функций.

Складывается реабилитация из нескольких этапов:

  • лечебная диета;
  • массаж и ЛФК;
  • физиопроцедуры;
  • медикаментозное лечение.

Этапы эти не последовательные, начинают их практически одновременно, на фоне основного лечения.

Пострадавшему назначают полноценное питание, содержащее мясные и молочные продукты. В них много кальция и белка, необходимых организму для восстановления костной ткани.

Массаж и лечебную гимнастику рекомендуют начинать с первых дней травмы. Инструкция по выполнению процедур дается специалистами. Первые занятия проводятся вместе с врачом, далее человек занимается самостоятельно. Лечебную гимнастику рекомендуют выполнять регулярно, для поддержания необходимого объема движений в конечностях.

Физиопроцедуры назначают курсом, 10-15 сеансов. Применяют различные методики:

  • магнитотерапия;
  • ультрафиолетовое облучение;
  • импульсные токи;
  • лечебные ванны.

Физиолечение способствует улучшению кровообращения в поврежденных тканях, ускоряет их регенерацию. Медикаментозное лечение назначается с целью облегчения самочувствия пациента.

Используют следующие группы препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные – для устранения воспаления и облегчения болевых ощущений;
  • препараты кальция – для восстановления костной ткани;
  • хондропротекторы – для защиты и восстановления хряща;
  • витамины – для повышения резистентности организма.

Латеральный перелом шейки бедра имеет относительно благоприятный прогноз, редко дает осложнения. Двигательная функция восстанавливается в полном объеме. Для достижения этого необходима своевременная диагностика и выполнение лечебных рекомендаций.

Ручная репозиция

Применяют сильное вытяжение и полное разгибание коленного сустава для исправления заднего вклинения фрагмента. Голень должна быть приведена для исправления genu valgum.

После этого конечность фиксируют на столе с вытяжением. Отхождение мыщелка хирург должен корригировать сдавлением двумя руками, накладываемыми с обеих сторон мыщелка, или же при помощи аппаратов Скоддера, Томаса или Белера (см.

рис. 353).

Накладывают гипсовую повязку без прокладки от кончиков пальцев до паха. Производят проверочные рентгеновские снимки через гипсовую повязку.

При свежих переломах не показано оперативное лечение

— поднятие отломанного фрагмента мыщелка и прикрепление его гвоздем. Нет необходимости фиксировать отломанный мыщелок к большеберцовой кости гвоздями, винтами или втулками. Повторные смещения могут быть предупреждены хорошо наложенной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до паха. Через 2-3 недели после спадания отека повязка должна быть снята.

Классификация

С целью оценки повреждения хрящевой ткани в травматологической практике имеется соответствующая классификация, которая основана на степени деструкции хряща. Она преимущественно и испльзуется в практической ортопедии:

  • 1 степень. Хрящевая прослойка находится на начальной стадии размягчения и в состоянии отека.
  • 2 степень. Хондральная ткань растрескивается, возникает расслоение хрящевой плоскости на изолированные волокна. В этой стадии поражается только небольшая площадь хряща – до 12,5 мм.
  • 3 степень. Наблюдается растрескивание и интенсивное послойное разделение его на волокна. Площадь поражения уже превышает 12,5 мм.
  • 4 степень. Деструкция доходит до костного образования, развивается значительный хрящевой дефект.

Симптомы травмы

При несильном повреждении проекция положения отдельных костных фрагментов сохраняется, визуально конечность выглядит здоровой. В данном случае яркими признаками перелома являются:

  • Острая непрекращающаяся суставная боль, а также неприятные ощущения во всей конечности.
  • Гемартроз. Кровоизлияние в сустав вызывает отечность, набухание, ограниченность в двигательной активности.
  • Надколенник может подниматься, увеличивая объем пораженной области (баллотирование). Пальпация через нажатие не возвращает его на прежнее место.

При наличии смещения голень аномально отклонена в сторону:

  • наружу при травме латерального;
  • внутрь при повреждении мыщелка бедренной кости, когда имеет место перелом медиального.

  Правила проведения массажа ног после перелома

Движения ограничены, появляется патологическая боковая подвижность. Колено не может сгибаться вовсе. Конечность визуально выглядит более короткой.

К общей симптоматике относятся:

  • болевой синдром, особенно при попытках движения в коленном суставе. Любая смена положения крайне неприятна пострадавшему;
  • отечность поврежденной области;
  • деформация биомеханической оси от прямого уровня из-за нарушения скелетной структуры. Сдавливаются нервные и мышечные волокна, что может стать причиной осложнений в будущем. Если больной наблюдает у себя изменение формы ноги, то должен срочно обратиться за медицинской помощью;
  • холодная стопа. Сопровождается бледными кожными покровами, что свидетельствует об отсутствии нормального кровотока. Длительный пережим сосудов приведет к некротическим процессам и отмиранию нижней части конечности;
  • плохая чувствительность, странные ощущения на коже. Разрушенные нервные волокна не передают импульсы или искажают сигналы мозга;
  • образование гематомы. Кровь пропитывает соседнее межклеточное пространство. Не является опасным симптомом, если процесс протекает медленно и не причиняет боли.

Диагностика

Остеонекроз латерального мыщелка бедренной кости

Для полного понимания клинической картины врач спрашивает о подробностях несчастного случая. Пострадавшему необходимо сообщить:

  • обстоятельства чрезвычайной ситуации (как и когда произошло, что послужило причиной перелома обоих мыщелков или одного из них);
  • о наличии фоновых заболеваний, особенно связанных с сердечно-сосудистой системой, опорно-двигательным аппаратом;
  • о сахарном диабете, если таковой указан в медицинской карте пациента. Болезнь существенно затрудняет регенеративные процессы и ограничивает в выборе допустимых медикаментов.

При визуальном осмотре травматолог:

  • исключает другие повреждения костных тканей или наличие перебитых сосудов (внутреннее кровоизлияние);
  • изучает состояние кожи на предмет наличия разрывов, свидетельствующих об открытом переломе без смещения или с таковым;
  • проверяет состояние нервных окончаний и их способность проводить импульсы.

  Использование сапожка при переломе шейки бедра

Аппаратное исследование завершает сбор информации и помогает увидеть скрытое от глаз человека состояние, в котором находятся мыщелки бедра:

  • Рентген. Способен показать четкую картинку, помогает увидеть место перелома, возможные осложнения, определить тип травмы. В данном случае рентгенолог обращает внимание на тазобедренный и голеностопный суставы: они также могли деформироваться.
  • МРТ помогает «заглянуть внутрь» колена, если специалист подозревает перелом менисков или разрыв крестообразных и боковых связок при переломе латерального мыщелка бедренной кости.
  • КТ – наиболее четкий и современный способ увидеть истинное положение дел. На снимке врач видит не только сам перелом, но и отделившиеся фрагменты костной ткани.
  • Прочие анализы и обследования. Требуются при подозрении на травмы других органов, а также для более полного понимания состояния пациента. К ним относятся: ультразвуковое исследование, анализ крови на уровень гемоглобина и лейкоцитов, МРТ мозга, брюшины, грудной клетки.

Симптоматическая картина

Клиническая картина складывается из проявлений:

  1. Болевой синдром. Он бывает ноющего либо острого характера, похожий на спазмирование. В некоторых вариантах суставное соединение болит исключительно на передней поверхности (в случае вовлечения коленной чашечки) либо с боковой (в зависимости от поражения латерального либо медиального мыщелка), а иногда и вся плоскость колена.
  2. Чувство хруста при совершении двигательных актов (во время подъема либо спуска по лестнице).
  3. Блокада суставного соединения. Они имеют название «мягких» по причине стертой клиники.
  4. Незначительное ограничение мобильности. Зачастую амплитуда двигательных актов остается в полном объеме, однако, при III-IV ст. могут незначительно ограничиваться.
  5. Отечность коленного суставного сочленения. Развивается по причине возможного наличия воспалительного процесса.
  6. Нестабильность в сочленении. В некоторых вариантах она по субъективным сведениям описывается как соскальзывание. Наблюдается в 30% заболевших.

Лечение и реабилитация

Существует несколько основных способов лечения зоны коленного сустава: давящая повязка, закрытое сопоставление фрагментов костей (репозиция) и наложение гипсовой повязки, открытая репозиция с внутренней фиксацией и скелетное вытяжение.

Все эти способы имеют своей целью: восстановление сустава, обеспечение его ранней подвижности, исключение нагрузки на коленный сустав до полного заживления.  Выбор способа лечения определяется типом перелома, возрастом больного и опытом хирурга-ортопеда.

Травмированный сустав требует длительной иммобилизации и комплексного лечения.

Переломы мыщелков большеберцовой кости требуют комплексной и длительной терапии. При незначительных повреждениях без смещения фрагментов поводится постоянное обезболивание и иммобилизация ноги с помощью гипсовой повязки.

Сопоставление костных частей в таком случае не проводится. Когда произошел перелом кости в области мыщелков, где содержится хрящ и наблюдается раздробление или смещение отломков, то больному показано проведение оперативного вмешательства с репозицией фрагментов.

Предварительно пациенту проводится скелетное вытяжение, которое помогает расслабить мышцы и упростить сопоставление кости. Его длительность составляет не более недели.

Операция проводится под общим наркозом. В этот период производится ревизия поврежденной области с вшиванием травмированных сосудов и мышечно-связочного аппарата, а также удаление мелких осколков и укрепление основных фрагментов при помощи пластины остеосинтеза или штифтов.

После хирургической манипуляции больному требуется антибиотикотерапия для устранения риска занесения бактериальной инфекции.

А также показана длительная обезболивающая и противовоспалительная терапия. Назначаются витамины и хондропротекторы, которые возобновляют поврежденные хрящи.

Когда проходит болевой синдром, а на контрольной рентгенографии видны признаки сращения кости, пострадавшему показано проведение восстановительной терапии. Она заключается в физиопроцедурах, массаже и лечебной физкультуре.

https://youtube.com/watch?v=f_jp-A5YIio


Они помогут восстановить потерянные функции конечности за счет возобновления силы мышечно-связочного корсета ноги.

  • Больным после остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости сустава рекомендовано полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация больных основана на следующих принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [1, 2, 4, 8, 9, 10, 16, 25, 27, 34]..
  • Лечебно-восстановительный период рекомендовано начинать в стационаре, где осуществлялось оперативное вмешательство и продолжать, как правило, до 2 недель. Продолжать восстановительное лечение целесообразно в реабилитационных отделениях, а заканчивать — в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях [1, 2, 9, 10, 13, 15, 16,].
Adblock
detector