Острый и хронический остеомиелит у детей

Клинические проявления острого и хронического остеомиелита

Симптомы костного воспаления зависят от стадии развития заболевания, причины, его вызвавшей, состояния здоровья малыша и его возраста. В целом, острый характеризуется быстрым развитием (в течение нескольких дней), имеет 3 формы проявления:

  1. Местная. При такой форме воспалительный процесс ограничивается областью костей и мягких тканей, при этом состояние пациента может быть удовлетворительным.
  2. Септико-пиемическая. Такая форма проявляется следующими признаками: высокая температура тела (39-400), бред, озноб; головная боль; рвота; потеря сознания; сильные локализованные боли; если воспаление развилось в костях конечностей, то они теряют подвижность, перестают сгибаться и разгибаться (развитие контрактуры); наблюдается отек и покраснение мягких тканей, локальное повышение температуры, расширение подкожной венозной сети; нарушение свертываемости крови; нарушения в работе иммунной, гормональной системы, печени и почек (впоследствии чего кожа приобретает желтый цвет).
  3. Токсическая (адинамическая). Характеризуется возникновением острого сепсиса (заражение крови), развивается очень быстро, проявляется такими симптомами, как: повышение температуры тела, тошнота и рвота, потеря сознания, судороги, резкое снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Остеомиелит у новорожденных протекает с менее выраженными, чем у детей постарше, проявлениями локальных симптомов (боли в пораженных участках и т.д.): в основном наблюдается ухудшение общего состояния. развивается при отсутствии лечения острого или в результате полученной травмы. Если острое воспаление переходит в хроническую стадию, происходит улучшение состояния пациента, признаки интоксикации (отравление организма) угасают.

В зоне инфекционного поражения (очаг) образуются свищи (один, несколько, иногда сложная сеть) — каналы, выстланные эпителиальной или грануляционной тканью, которые соединяют участки воспаления с внешней средой, то есть открываются на поверхность кожи и по ним из очагов идет отток гнойного содержимого. Хронический остеомиелит характеризуется чередованием стадий ремиссий и рецидивов.

Ремиссия может длиться как несколько недель, так и годы. В этот период симптомы утихают, выделения из свищей малочисленны, либо же они закрываются. Стадия рецидива похожа на течение , но менее выражены клинические проявления. Среди причин, провоцирующих рецидив — закрытие свища, что приводит к скоплению гноя.

Вернуться к оглавлению

Классификация и этиология остеомиелита, возможные осложнения

В зависимости от течения заболевания, различают:

  1. Острый — чаще всего развивается у детей.
  2. Хронический — возникает, когда при поражении костных тканей, в них скапливаются лейкоциты, разрушающие кость, и постепенно ее омертвевшие участки отделяются от здоровых, давая условия для появления хронической инфекции.

В зависимости от этиологии различают:

  1. Специфический — вызван какими-либо заболеваниями (золотистый стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, сальмонеллы, туберкулез, сифилис, лепра, бруцеллез), то есть является вторичным.
  2. Неспецифический — возникает как самостоятельное заболевание, вызванное гноеобразующими вредными микробами (очаги гнойной инфекции — импетиго, фурункулы, отиты, ожоги, пиелонефрит, раны).

Существует несколько путей проникновения инфекции в организм ребенка. Наиболее распространенный путь — через кровь. Такой тип остеомиелита называется «гематогенный». В случае с наличием такой инфекции у новорожденных, возможно попадание ее в кровь через поврежденную пуповину. Также существует негематогенный путь — в этом случае инфекция может перейти с пораженных тканей, окружающих кость. Зачастую такой тип развивается вследствие различных травм.

Виды травм, которые могут спровоцировать развитие подобного воспалительного процесса: огнестрельные ранения, послеоперационные осложнения (эндопротезирование, пломбирование зубов, лечение переломов), травмы челюсти (вследствие этого развивается одонтогенный — костей), открытые переломы .

Факторы, повышающие риск появления болезни:

  • наличие внутренней инфекции;
  • воспаленный зуб;
  • недостаток витаминов вследствие плохого питания;
  • наличие открытых переломов;
  • нарушение функций почек и печени;
  • удаление селезенки.

Это заболевание, при отсутствии своевременного и адекватного лечения, может вызвать такие серьезные последствия, как артрит (часто наблюдается у младенцев), образование , костный склероз, анкилозы, переломы, деформации костей, нарушение их роста, возможен плеврит (при воспалении реберных костей), менингит (при поражении костей черепа), сепсис, поражение внутренних органов.

Вернуться к оглавлению

Симптомы заболевания

Клиническая картина заболевания и симптомы остеомиелита у детей имеют разнообразные проявления. Существует множество факторов, которые  рисуют симптомы и состояние пациента. Значение имеет микроорганизм, который проник в кость, реактивность иммунной системы пациента, возраст, локализация очага воспаления в кости, термин заболевания, меры, которые принимались для лечения больного.

Острый и хронический остеомиелит у детей

Выделяют три основные формы течения остеомиелита:

  • Токсическая (адинамическая) быстро текущая форма, напоминающая бактериально-токсический шок. Температура тела поднимается до высоких цифр (40-41 градус), возможны эпизоды потери сознания, сильной рвоты и судорог. Наблюдается отдышка, тахикардия, снижение АД, аритмия. На коже появляются точечные высыпания, которые являются кровоизлияниями из капилляров. Язык обложен налётом, живот вздутый, болезненный. Присутствуют дизурические явления. Из-за такой бурной общей картины остеомиелит диагностируется сложно. Местные проявления маскируются за маской полиорганных повреждений. Именно эта форма наиболее часто заканчивается летально.
  • Септико-пиемическая форма. Общие явления остаются сильно выраженными. Но начало болезни не такое стремительное, начинается с болей в поражённой конечности и поднятия температуры тела до 39-40 градусов. Проявления болезни нарастают по ходу размножения бактерий и увеличения количества гноя внутри кости.
  • Местная форма. Эта форма характеризуется превалированием местных симптомов над общими проявлениями болезни. К местной форме относят и атипические проявления. Начало острое, проявляется сильной, острой болью в инфицированной конечности. Дети могут указывать на точную локализацию боли. Температура тела держится на высоких цифрах (39-40 градусов). Ребенок старается не двигать конечностью, любое даже самое незначительное движение приводит к усилению боли. Ребенок вялый, с признаками интоксикации: головная боль, потеря аппетита, апатия.

Локальное поднятие температуры и покраснения кожи в больной конечности развивается на поздних стадиях заболевания.

Хронический остеомиелит у детей имеет вялотекущую симптоматику. Проявляется после начала репарации костной ткани. К основным симптомам хронического остеомиелита у детей относят: длительное течение с ремиссиями и обострениями, в период обострений поднимается температура, появляются свищи, из которых время от времени вытекает гной. Старые свищи могут рубцеваться. Кожа над  местом поражением бледная.

Пальпация конечности незначительно болезненна. Отмечаются симптомы общей интоксикации.

Лечение заболевания

После постановки диагноза проводится лечение и дается прогноз. При этом назначаются противовоспалительные и антисептические препараты, а также лекарства для повышения иммунитета.

Если на кожном покрове есть открытые свищи и воспаления, то накладываются повязки с заживляющими растворами и мазями.

Острый и хронический остеомиелит у детей

При таком диагнозе проводится стационарное лечение, которое осуществляется консервативными и операционными способами.

Консервативные способы

Используются следующие консервативные методики:

  1. Терапия антибактериальными препаратами. Назначается Гентамицин и Цефтриаксон, которые чередуются с Ципрофлоксацином и Пефлоцином.
  2. Инфекция выводится из организма с помощью плазмафереза, воздействия лазера или капельниц с солевым раствором.
  3. Используются лекарства для повышения иммунитета.
  4. Для нормализации микрофлоры применяется Бифиформ и Линекс.
  5. Для улучшения микроциркуляции применяется Трентал.
  6. Местно используются повязки с обеззараживающими мазями – Левосин и Левомиколь.

Операционное лечение

Операционное лечение предполагает вскрытие полости с нагноением и установку дренажа для оттока гноя.

При некрозе кости проводится иссечение участков ткани. Это делается для их восстановления.

После операции требуется питание, насыщенное витаминами и белком

Важно отказаться от употребления спиртных напитков и курения.

При сахарном диабете важен контроль содержания глюкозы в крови. При диагностике такого заболевания лечение нужно начать как можно быстрее, чтобы избежать возникновения хронической формы и осложнений.

В период восстановления рекомендуется и физиотерапевтические методики. Для восстановления организма часто пьются мумие.

Диагностика

При осмотре больной конечности выявляют первые признаки воспалительного процесса: припухлость в области поражения, сплошнуюинфильтрацию тканей и усиление венозного рисунка кожи. Главныйпостоянный местный признак остеомиелита — резко выраженнаялокальная болезненность при пальпации и, особенно, при перкуссиинад местом поражения. Отёк и болезненность распространяютсяи на соседние участки. кожных покровов и флюктуация в области поражения —поздние признаки, свидетельствующие о запущенности остеомиелита.

Значительные диагностические трудности возникают при остеомие-литическом поражении костей, образующих тазобедренный сустав.В первые дни заболевания местные симптомы бывают нечётко выраженыиз-за мощного мышечного каркаса этой области. При внимательномосмотре удаётся установить, что нижняя конечность несколькосогнута в тазобедренном суставе. Отмечают также её отведение инекоторую ротацию кнаружи. Движения в тазобедренном суставеболезненны. Сустав и кожные покровы над ним умеренно отёчны.Очень тяжело протекает остеомиелит подвздошной кости и позвонков.С самого начала заболевания выражены интоксикация ивысокая температура тела. При исследовании удаётся определитьотёчность и наибольшую болезненность при пальпации и перкуссиив очаге поражения. В сомнительных случаях следует шире использоватьдиагностическую костную пункцию с последующим цитологическимисследованием пунктата.Ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита помогаетопределение внутрикостного давления. Установление факта внут-рикостной гипертензии позволяет подтвердить этот диагноз даже приотсутствии гноя под надкостницей или в костномозговом канале.Для более раннего и точного определения локализации и распространённостивоспалительного процесса применяют метод радио-нуклидного сканирования костей с последующей компьютерной обработкой полученных данных. С этой целью используют коротко-живущие радионуклиды, обладающие тропностью к костной ткани(технеций).

При исследовании крови выявляют лейкоцитоз (30-40×109/л) сосдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистостьнейтрофилов. Характерно значительное увеличение СОЭ (до 60 мм/ч),это изменение держится длительное время.

Выявляют выраженные изменения и в белковом спектре сывороткикрови, которые заключаются в диспротеинемии, увеличении долиглобулиновых фракций и возникновении гипоальбуминемии. Придлительном и тяжёлом течении заболевания развивается анемия,обусловленная угнетением костного мозга длительным воздействиемтоксинов.Характерны также нарушения со стороны свёртывающей системыкрови (повышаются концентрация фибриногена и фибри-нолитическая активность, ускоряется время рекальцификации,уменьшается время свёртывания, повышается протромбиновыйиндекс).

Рентгенологические признаки

острого гематогенного остеомиелита,как правило, выявляют не ранее чем на 14-21-й день от началазаболевания. Самые ранние рентгенологические признаки остеомиелитаможно обнаружить лишь на хорошей структурной рентгенограмме.Обычно отмечают разрежение и смазанность кости, удаётсяувидеть и остеопороз в области, соответствующей зоне воспаления.Губчатое вещество кости имеет крупнопятнистый рисунок из-за рассасываниякостных трабекул и слияния межбалочных пространстввследствие усиленной резорбции. В дальнейшем деструктивные полостирасширяются, наблюдают разволокнение, расплывчатость инеровность контуров кортикального слоя.

Наиболее достоверныйпризнак — линейный периостит . Периостальная реакцияобычно значительно распространена и определяется в виде тонкойполосы, иногда вуалеподобной тени, идущей рядом с кортикальнымслоем. Выраженность периостальной реакции зависит от локализацииочага. Наибольшую периостальную реакцию наблюдают при ди-афизарном поражении, менее выраженную — при метафизарном, ещёменее выраженную — при эпифизарном.

При дальнейшем прогрессировании воспалительного процессапроисходят некроз и лизис костной ткани с замещением её гноем игрануляциями. Эти изменения, как правило, начинаются с метафиза,постепенно процесс распространяется на диафиз.

Острый остеомиелит

В зависимости от того, каким путем проник возбудитель болезни в ткани, острый остеомиелит подразделяют на эндогенную и экзогенную форму. Эндогенный (или гематогенный) тип характеризуется попаданием инфекции через кровеносную систему из других очагов болезни под влиянием пусковых факторов.

К экзогенному виду относятся:

  • контактный;

  • посттравматический;

  • огнестрельный;

  • послеоперационный.

Острый гематогенный остеомиелит

Способ инфицирования – «классический» занос патогенных бактерий в кровеносные сосуды внутри кости, в результате чего и возникает первичный очаг заболевания. Наиболее подвержены риску дети в возрасте от 3 до 15 лет, но также нередко встречается у новорожденных, людей среднего и пожилого возраста. Гематогенный остеомиелит больше поражает представителей мужского пола и чаще всего в период с весны по осень. Особую «любовь» гематогенная форма испытывает к длинным костям: бедренной, большеберцовой, плечевой.

По характеру протекания болезни выделяют 4 формы гематогенного остеомиелита:

  1. Обрывная, самая благоприятная и легкая форма. При таком течении организм активизирует все защитные функции и восстановительные системы и ликвидирует очаг за 2–3 месяца.

  2. Затяжная, которая длится гораздо дольше обрывной, до 6–8 месяцев. Но, хоть процесс выздоровления длительный, болезнь со временем отступает.

  3. Молниеносная, самая тяжелая и непредсказуемая форма протекания гематогенного остеомиелита. Чаще всего провоцируется стафилококковой инфекцией и характеризуется единовременным выбросом в кровь продуктов распада бактерий (в данном случае – эндогенных). Сила влияния выброса такова, что в считанные минуты артериальное давление снижается практически до нуля. И без оказания срочной, сиюминутной помощи наступает летальный исход.

  4. Хроническая, с длительным течением больше 8 месяцев. Характеризуется рецидивами (всплеск болезни) и ремиссиями (затухание воспаления). Зачастую сопровождается образованием секвестров – особых омертвевших участков ткани, которые пролонгируют воспаление. Формируются свищи, которые открываются согласно рецидивам и закрываются во время ремиссий. Хроническая стадия может привести к атрофии мышц и амилоидозу (нарушению в организме белкового обмена).

Существует ещё одна форма – первично-хроническая, которая все чаще встречается за последние годы.

Специалисты связывают увеличение числа заболевших людей этой формой остеомиелита со следующими факторами:

  • с неправильным питанием;

  • с недостаточным поступлением важных микроэлементов в организм человека;

  • с ухудшенной за последние десятилетия экологической обстановкой;

  • с нерациональным и повсеместным использованием антибактериальных средств;

  • с ограничениями двигательной активности.

Первично-хроническая форма подразделяется на следующие типы:

  • абсцесс Броди;

  • альбуминозный;

  • антибиотический;

  • склерозирующий.

Первично-хронический остеомиелит отличается довольно вялым протеканием, что затрудняет постановку верного диагноза.

Острый одонтогенный остеомиелит

Одонтогенный тип представляет собой инфекционное поражение челюстных костей с образованием гнойно-некротического процесса. Подавляющее большинство пациентов с этим видом остеомиелита – мужчины в возрасте за 35 лет. Чаще развивается поражение нижней челюсти, до 85 %, верхней – до 15%, причем повреждение верхнечелюстных тканей протекает гораздо легче.

Среди причин появления можно выделить:

  • общее снижение иммунитета;

  • ошибки при оперативном стоматологическом вмешательстве;

  • заболевания стоматологического характера (кисты зубов, периодонтит);

  • болезни носоглотки (фронтит, этмоидит, гайморит);

  • нарушение обмена веществ;

  • резкое увеличение числа условно-патогенных микроорганизмов;

  • прямое инфицирование вследствие травм и термических повреждений.

Развитие болезни сопровождается формированием мелких кровоизлияний из-за возникновения тромбоза кровеносных сосудов костной ткани. Из-за этого начинают появляться гнойные очаги различных размеров, и провоцируется отмирание отдельных участков тканей. Помимо этого, нередко возникают изолированные очаги некроза, в таком случае говорят о нозологических формах одонтогенного остеомиелита.

Болезнь проявляется острой болью с интенсивной отдачей в область висков, носовых пазух, лба. Начинает болеть та сторона челюсти, на которой находится очаг инфекции. Повышается температура тела, может отмечаться, озноб и общее нарушение самочувствия.

Клиническая картина

Клинические проявления и тяжесть течения острого гематогенногоостеомиелита у детей очень разнообразны и зависят от многих факторов:реактивности организма, вирулентности микробной флоры, возрастабольного, локализации поражения, сроков заболевания, предшествующего лечения. Большое значение имеет выраженность процессов сенсибилизации. Нередко на первый план выступает бурная общая реакция организма, несколько сходная с анафилактическим шоком.В других случаях общие проявления выражены не в такой степени.В соответствии с указанными обстоятельствами различают три основныеформы острого гематогенного остеомиелита: токсическую(адинамическую), септико-пиемическую и местную.

Токсическая (адинамическая) форма

Токсическая (адинамическая) форма протекает чрезвычайно бурно,с явлениями эндотоксического шока. При этом, как правило, возникаетколлаптоидное состояние с потерей сознания, бредом, высокойтемпературой тела (до 40—41 °С), иногда судорогами и рвотой.Отмечают одышку без чётко определяемой клинической картиныпневмонии. При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживаютнарушение центрального и периферического кровообращения,снижение АД, а вскоре возникают сердечная недостаточностьи миокардит. На коже нередко появляются мелкоточечные кровоизлияния.Язык сухой, обложен коричневым налётом. Живот чаще всеговздут, болезнен в верхних отделах. Печень увеличена.Из-за преобладания общих клинических симптомов тяжёлого бывает крайне трудно установить местные проявления заболевания,а тем более точную локализацию первичного поражениякости. Лишь через некоторое время, когда наступает улучшение общегосостояния, можно выявить местный очаг. В этих случаях удаётсяотметить умеренно выраженный отёк поражённой области, болевую контрактуру прилежащего сустава, повышение местной температуры,а иногда и усиленный рисунок подкожных вен. Обнаружениеэтих изменений служит поводом для проведения диагностическойпункции предполагаемого очага поражения. При остромгематогенном остеомиелите удаётся зарегистрировать повышениевнутрикостного давления, хотя гной в костномозговом канале приостеоперфорации почти всегда отсутствует.Эта форма острого остеомиелита нередко приводит к летальномуисходу несмотря на проведение массивной инфузионной терапии,включающей назначение антибиотиков широкого спектра действия,иммунных препаратов и даже оперативного вмешательства в очагепоражения.

Воздействие на возбудитель

Непосредственное воздействие на возбудитель заболевания осуществляютпутём назначения комбинации антибиотиков (оксациллин +нетилмицин) или антибиотиков широкого спектра действия (цефа-лоспорины III—IV поколения), а детям с неэффективной предшествующейантибиотикотерапией — цефалоспорины в комбинации с ван-комицином, рифампицином.

Перспективна терапия препаратом изгруппы оксазалидинонов: линезолид обладает антистафилококковойактивностью, его назначают детям из расчёта 10 мг/кг 2 раза в сутки.Эффективность антибактериальной терапии значительно повышаетсяпри её сочетании с протеолитическими ферментами. После стиханияострого процесса проводят второй курс антибиотикотерапии спротиворецидивной целью. Назначают препараты, обладающие хорошейбиодоступностью и тропностью к костной ткани, отсутствиемпобочных эффектов (например, фузидиевая кислота), в возрастнойдозировке сроком на 2—3 нед. Антибиотики отменяют при стойкойнормализации температуры тела, исчезновении воспалительной реакциив очаге и нормализации общего анализа крови.Своевременная и полноценная санация местного очагаВ связи с тем что развитие тяжёлых форм остеомиелита в большинствеслучаев обусловлено внутрикостной гипертензией, первостепенноезначение приобретает раннее оперативное вмешательство —остеоперфорация. Над местом поражения проводят разрез мягких тканейдлиной не менее 10—15 см и рассекают продольно надкостницу.На границе со здоровыми участками кости наносят 2—3 перфоратив-ных отверстия диаметром 3-5 мм. При этом обычно под давлениемвыделяется гной, а при длительности заболевания 2—3 дня содержимоекостномозгового канала может быть серозно-гнойным. В болеепоздние сроки поступления больных в стационар (5-6-е сутки) гнойможно обнаружить и в поднадкостничном пространстве (субпериос-тальный ).Через остеоперфорационные отверстия проводят промывание костномозговогоканала раствором нитрофурала (1:5000) с антибиотиками.В тяжёлых случаях остеомиелита проводят костный диализ в течениепервых 2-3 сут послеоперационного периода путём постоянногокапельного внутрикостного введения растворов антисептика (1% гид-роксиметилхиноксилиндиоксида) или антибиотика(ванкомицина).После остеоперфорации болевой синдромзначительно уменьшается или исчезает. В этихслучаях, пока ребёнок находится в постели, нетнеобходимости в иммобилизации поражённойконечности. Напротив, ранние движения вкровати способствуют улучшению кровообращенияи полному функциональному восстановлениюсуставов, прилегающих к воспалительномуочагу.Вопрос о целесообразности иммобилизациирешают на основании динамики рентгенологическихизменений поражённой кости. Приявных признаках деструкции кости на поражённуюконечность накладывают глубокуюгипсовую лонгету.Следует особо подчеркнуть необходимостьраннего комплексного лечения гематогенногоостеомиелита в острой фазе. Только в этом случаеможно предупредить переход острого процессав хронический.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику острого гематогенного остеомиелитачаще всего приходится проводить с ревматизмом, флегмоной,костным туберкулёзом и травмой.

Для ревматизма характерны «летучие» боли в суставах, типичныенарушения со стороны сердца, подтверждающиеся данными ЭКГ. Привнимательном осмотре и пальпации области поражения при ревматизме,в отличие от остеомиелита, удаётся отметить преимущественнуюлокализацию болей и припухлость не над костью, а над суставом.

Флегмона также может протекать с клинической картиной, напоминающейостеомиелит. При флегмоне гиперемия и поверхностная флюктуацияпоявляются гораздо раньше, чем при остеомиелите. Если флегмоналокализуется вблизи сустава, может образоваться контрактура.Она будет менее стойкой и, в отличие от таковой при остеомиелите,обычно расправляется при осторожных пассивных движениях. Окончательный диагноз в части случаев можно поставить только при вскрытии гнойного очага.

Дифференциальная диагностика с костнымтуберкулёзом в типичных случаях достаточнопроста. Туберкулёзное поражение костей в настоящее время встречают довольно редко. Оно характеризуется постепенным началом. Ребёнок несмотря на боль в конечности продолжает ею пользоваться. Бывают выраженными симптом Александрова (утолщениекожной складки на больной ноге) и атрофия мышц. На рентгенограмме отмечают остеопороз — симптом «тающего сахара» и невыраженность периостальной реакции. Однако эта реакция может быть чётко выраженапри смешанной инфекции, когда присоединяется банальная микрофлора. Так называемые острые формы костно-суставного относят к несвоевременно диагностированнымслучаям, когда уже произошёл прорыв гноя в сустав. В этих случаях помимо рентгенологической картины поставитьправильный диагноз помогает обнаружение специфической флоры в пунктате из сустава.

Иногда приходится дифференцировать острый гематогенный остеомиелитот травмы костей. Важную роль при этом играют тщательнособранный анамнез, отсутствие септических проявлений и данныерентгенологического исследования. Затруднение подчас вызываютподнадкостничные переломы. Однако на повторной рентгенограммечерез 6—8 дней начинает определяться нежная костная мозоль на ограниченном участке.

Adblock
detector