Фиксирующий бандаж на плечевой сустав в каких случаях необходим

Рефиксация разрывов сухожилий плеча, входящих в состав ротаторной манжеты и сухожилия длинной головки бицепса.

Это вмешательство проводит путем артроскопии. Она малотравматична, доступ осуществляется через проколы в области плечевого сустава, через которые вводится микроскопическая видеокамера и инструментарий. Если сухожилие порвано на протяжении, накладывается шов.

При отрыве сухожилия от места крепления хирург использует якорные фиксаторы. Они бывают разных видов: из рассасывающего материала, титана или специального пластика. Выбор фиксатора зависит от многих параметров и решается индивидуально. Рефиксация свежих разрывов сухожилий плеча более легко осуществима технически.

Самое большое количество артроскопий проводится с целью восстановления сухожилия надостной мышцы. Оторванная часть сухожилия фиксируется к плечевой кости, должны быть соблюдены все условия, чтобы сухожилие было плотно фиксировано и могло беспрепятственно скользить по костному каналу под отростком лопатки – акромионом. Первым этапом проводится осмотр суставной полости и выявление повреждений. Субакромиальное пространство очищается с помощью двух специальных микроинструментов – шейвера и аблятора. Это называется субакромиальной декомпрессией. Хирург зачищает поверхность кости, где должна крепиться надостная мышца, и просверливает тоненькие каналы. В эти каналы устанавливаются якорные винты.  Сухожилие мобилизуется от  спаек и крепится к фиксаторам прочными нитями, которыми создается одно- или двурядный шов. Таким образом, хирург рефиксирует разрывы сухожилий плеча.

Бицепс плеча играет важную роль в поддержании стабильности сустава  и сгибает руку в локте. При переносе тяжестей, подъеме их рывками возможен полный или частичный разрыв длинной головки бицепса, которая идет от лопатки по межбугорковой борозде головки плечевой кости и спускается на плечо, переходя в мышечное брюшко. В результате брюшко спускается вниз и выглядит, как шар, сила руки нарушена.

Если сухожилие оторвалось от места своего крепления, то его фиксируют  артроскопическим методом с использованием специальных имплантов. При разрыве сухожилия на протяжении, его крепят не к бугорку лопатки, а к плечевой кости.В ходе артроскопии плечевой сустав всегда осматривается, и если необходимо, проводятся сопутствующие вмешательства – ревизия субакромиальной полости, удаление свободных внутрисуставных тел.

Техника операции

1. Под общим обезболиванием в стандартном положении на здоровом боку или полусидя с вытяжением за оперируемую конечность в двух точках по Gross (30° отведения и 15° внутренней ротации) с грузом до 5 кг. На кожу маркером наносят стандартные ориентиры плечевого сустава и хирургических доступов. Дополнительно обозначают передневерхний и передненижний доступы, через которые вводят пластиковые инструментальные канюли.

а — положение пациента на операционном столе с двойным вытяжением на отводящей системе Arthrex; б — набор инструментов для проведения операции фиксаторами «mini Revo»; в — фиксатор «mini Revo»

2. После диагностического осмотра и выявления повреждения Банкарта артроскопическим распатером производят обязательную мобилизацию хрящевой губы с капсулой плечевого сустава.

3. Далее с помощью костной фрезы производят докортикацию всей шейки суставного отростка лопатки в переднем отделе с хондропластикой края суставного хряща в этом отделе.

4. Начиная с нижнего отдела переднего края суставного отростка лопатки в месте его контакта с суставным хрящом, с помощью специального сверла, просверливают три отверстия для введения шовных анкерных якорей.

Подготовка костных каналов для анкерных фиксаторов с помощью сверла

В подготовленные костные отверстия по направителю вводят якоря с заряженными лигатурами № 2 «Ethibond», начиная с самого нижнего отверстия. После введения анкерного фиксатора путем тракции за нить проверяют надежность его фиксации в кости.

5. Используя шовную иглу с челночной металлической петлей (шовный ретрайвер или шовный зажим «змеиный зуб»), вводят ее через нижнюю канюлю в сустав и примерно на 1 см ниже самого нижнего анкерного фиксатора прокалывают суставную губу и капсулу плечевого сустава. По игле с помощью металлической петли через суставную губу проводят один конец нити и через повторный параллельный прокол иглы – второй ее конец, обе нити выводят наружу через нижнюю канюлю.

Общий вид шовной иглы и шовного зажима при проведении шовной нити через суставную губу

6. Оба конца шовной нити связывают между собой и с помощью специального проталкивателя узлов (loop-handlend) затягивают внутри сустава на суставной губе. Эту процедуру повторяют 3-5 раз.

Вид суставной губы после рефиксации ее тремя швами к суставному отростку лопатки

7. Далее накладывают еще два аналогичных шва на всем протяжении повреждения Банкарта. Артроскопическим зондом проверяют надежность фиксации суставной губы швами и правильность ее адаптации с передним краем суставного отростка лопатки. Конечность фиксируют в торакальной повязке.

Шовные якоря представляют собой миниатюрные титановые винты с резьбой (2,7 и 4 мм в диаметре) и игольным ушком на конце для плетеной неабсорбируемой лигатуры № 2 «Ethibond». В костный канал винты вводят с помощью отвертки. Если шовный материал запутался и разорвался, всегда есть возможность легко удалить якорный винт, зарядить в него лигатуру и погрузить в прежнее отверстие.

С.П.Миронов, С.В.Архипов

Плечевой сустав – самый мобильный сустав человека. Без него мы не смогли бы ни вытянуть вверх руку, ни отклонить ее назад или в сторону. Однако за большую суставную мобильность мы вынуждены расплачиваться снижением стабильности.

Головка плечевой кости входит во впадину лопатки, как мячик в тарелку. Следствием физиологической нестабильности здесь может быть вывих, подвывих, разрыв суставной капсулы. Стабильность плечевого сустава – это состояние, в котором головка плечевой кости способна находиться на месте, не сдвигаясь при этом в сторону впадины лопатки, независимо от любых внешних воздействий.

АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА.

Термином «вращательная» или «ротаторная манжета плеча» — обозначают функционально-анатомический комплекс сухожилий, расположенных вокруг головки плечевой кости. Капсула сустава, связки, сухожилия мышц плечевого пояса — образуют достаточно сложную структуру, обеспечивающую динамическую стабилизацию плечевого сустава. Важную роль в этом играет правильная центрация и прижатие головки плечевой кости к суставной впадине, для создания «точки вращения», при отведении руки. Основная роль в этом принадлежит мышцам ротаторной манжеты плеча. Так же они обеспечивают ротацию (вращение) плеча, откуда и происходит название — ротаторная манжета. В состав ротаторной манжеты входят сухожилия подлопаточной (m. subscapularis), надостной (m. supraspinatus), подостной (m. infraspinatus), и малой круглой (m. teres minor) мышц плеча. 
(фото1- 2 Ротаторная манжета).

При травмах сустава возможно повреждении одного или нескольких сухожилий ротаторной манжеты плеча. Наиболее часто повреждается сухожилие надостной мышцы плеча, что обусловлено её анатомическим положением.
(фото 3, повреждение сухожилия надостной мышцы плеча).

Клинически повреждение сухожилий вращательной манжеты плеча проявляется возникновением болей при отведении или вращении руки, ограничением возможности активных движений в плечевом суставе, невозможностью полноценной нагрузки.

Диагностика проводится на основании проверки клинических симптомов, данных УЗИ и МРТ исследования.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ БАНКАРТА.

Из стандартных артроскопических портов проводится осмотр плечевого сустава, уточняется локализация и характер повреждения суставной губы, сопутствующие повреждения. Важным этапом является полноценная мобилизация суставной губы, которая при застарелых повреждениях нередко фиксирована ниже края суставной поверхности гленоида.

Рисунок 7: Артроскопическая картина повреждения Банкарта.

Следующим этапом является очистка костной поверхности гленоида, для создания возможности приращения суставной губы к месту фиксации.

Затем, в крае гленоидальной впадины лопатки формируется несколько отверстий, в которые вводятся специальные якорные фиксаторы (на рисунках использован якорный фиксатор Y-KNOT 1,3 mm). Суставная губа прошивается, подтягивается и фиксируется к костному краю при помощи нитей, соединенных с якорными фиксаторами. Формируется своеобразный «валик» в области края гленоида. Это создает условия для приращения суставной губы к месту отрыва и восстановления стабильности сустава.

Рисунок 8: Формирование костного канала для введения якорного фиксатора.	Рисунок 9: Введение якорного фиксатора.
Рисунок 10: Прошивание суставной губы.	Рисунок 11: Фиксация суставной губы 3 швами.

В настоящее время существует довольно большое количество различных якорных фиксаторов, отличающихся диаметром (1,3 — 3,5 мм), рассасывающимся(полимолочная кислота) , либо не рассасывающимся материалом (титан), количеством и типом нитей, а так же узловым, или безузловым методом фиксации нитей.

Я в своей практике преимущественно использую якорные фиксаторы производства ConMed Linvatec (USA), в том числе безузловые фиксаторы POPLOK 3.5 MM (KNOTLESS) SUTURE ANCHORS, и новый «мягкий» якорь Y-KNOT 1.3MM ALL-SUTURE ANCHOR

Пример использование безузлового фиксатора POPLOK при восстановлении SLAP повреждения

Рисунок 12: SLAP повреждение.

Рисунок 13: Фиксация при SLAP повреждении с помощью без узлового фиксатора PopLok.

В послеоперационном периоде, при рефиксации суставной губы, назначается иммобилизация руки ортезной повязкой до 3 недель. Проводится лечебная физкультура, затем постепенное восстановительное лечение, по периодам. Лимфодренаж, статическое напряжение мышц, безболезненные движения кистью и в локтевом суставе (с первых дней после операции), пассивная разработка движений в суставе (с 3 недели), затем активные движения в суставе, постепенное восстановление полного объема движения и силы мышц, работа на координацию. Возвращение к полным нагрузкам и занятиям спортом возможно в сроки 4-6 месяцев после операции.

Что такое якорный фиксатор

Якорным фиксатором называется хирургическое изделие в виде клина (анкера), с носиком в форме вилки. Их изготавливают из биологически нейтральных материалов. Фиксаторы бывают:

• нерассасывающимися:
• саморастворяющимися с течением времени;
• резорбционными. В их состав входит природный минерал гидроксиапатит, который содержится также и в костном материале человека. Имплант со временем замещается собственной тканью костей человека.

В фиксаторе имеется отверстие, сквозь которое пропущена одна или несколько петель из хирургического материала, который также относится к постоянным, или же к растворяющимся.

Якорные фиксаторы для плечевого сустава, цена на которые различается в зависимости от материала фиксатора, нити и производителя изделия, предназначены для хирургии плеча, их применяют в артроскопических операциях для фиксации костей различных его повреждениях. Статистика показывает, что примерно в 92% случаев вмешательства с использованием анкеров достигается полное восстановление функций конечности.

Виды бандажей для плечевого сустава

Следует отметить, что между бандажом и ортезом существует конструкционная и функциональная разница. Бандаж для плечевого сустава регулирует равномерное распределение нагрузки и разумную компрессию сосудов и тканей. Поэтому его изготавливают из плотной, но эластичной ткани, которая точно повторяет изгибы тела. Такой бандаж не только фиксирует поврежденный сустав, но и осуществляет согревающий эффект.

Ортез плечевой — более сложное устройство, которое обеспечивает жесткую фиксацию и иммобилизацию сустава. Такое изделие оснащено металлическими или пластиковыми вставками: пластинами, крючками, спицами. Кроме того, ортез определяет нужный угол фиксации конечности, а наличие надувного валика в подмышечной области позволяет регулировать этот угол.

По методу фиксации бандажи бывают следующего типа:

1. Ограничивающие. Из названия понятно, что данный вид бандажа призван ограничивать нагрузку и движения плечевого сустава во время интенсивных физических нагрузок. Часто его используют для стабилизации плечевого сустава и купирования симптомов артроза и артрита. Такой бандаж способствует укреплению мышц плеча и легко маскируется одеждой.
2. Поддерживающие. Бандаж для руки поддерживающий в виде косынки представляет собой модифицированную повязку в виде колоса, захватывающую предплечье с фиксацией на спине. Такое крепление позволяет разгрузить поврежденный сустав путем равномерного распределения тяжести согнутой руки на здоровое плечо. Подвижность конечности при этом сохраняется. Таким образом, бандаж косынку используют в качестве поддерживающего средства при заболеваниях сустава, а также при его незначительных повреждениях. Такие бандажи изготавливают двусторонними, с жесткими составляющими: спицами, шарнирами, пластинами, которые обеспечивают предплечью комфортное расположение.
3. Фиксирующие. Бандаж такого типа называют еще повязкой Дезо. Он оказывает иммобилизирующий эффект, который позволяет удерживать прочно не только плечевой сустав, но и локоть в эргономичном положении. Повязка Дезо также позволяет снизить двигательную активность мышц спины, что исключает деформацию позвонков и искривление позвоночника. Используют бандаж Дезо при необходимости зафиксировать сустав в анатомически правильном положении для предотвращения дальнейшей травматизации конечности. Данный бандаж надежно иммобилизирует сустав, удерживает его в необходимом положении и препятствует развитию внутрисуставных гематом.

По типу воздействия бандажа на ткани и сустав различают:

• мягкие фиксаторы;
• полужесткие;
• жесткие.

Бандажи мягкой фиксации применяются при незначительных травмах связочно-мышечного аппарата и патологиях сухожилия. Такой бандаж способен разгрузить сустав, облегчить состояние больного, уменьшив болевой синдром.

Полужесткие версии плечевого бандажа назначают при патологических процессах сустава: артрозах, артритах, периартритах, а также при вывихах, ушибах и переломах шейки плеча. Лечебный эффект такого бандажа заключается в устранении болевого синдрома, стабилизации как самого сустава, так и его головки.

Жесткий бандаж обеспечивает полное обездвиживание плечевого сустава, поэтому его используют при серьезных травмах. Такой эффект получается за счет плотного облегания бандажа, что позволяет избежать его смещения при движениях.

ПЛАСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА.

Отрыв сухожилия надостной мышцы плеча, от места крепления к плечевой кости, либо разрыв сухожилия, являются достаточно типичным повреждением ротаторной манжеты плеча.
(фото 4, разрыв сухожилия надостной мышцы плеча)

При данном повреждении показано оперативное лечение — пластика ротаторной манжеты плеча.

В данной статье представлен один из вариантов артроскопической пластики повреждения сухожилия надостной мышцы плеча, методом двухрядного шва (double row), с использованием методики, фиксаторов и инструментов компании ConMed Linvatec.
(фото 5.двухрядный шов сухожилия надостной мышцы плеча).

Смысл операции заключается в фиксации оторванной части сухожилия к плечевой кости, и создании условий для их сращения. При этом должна обеспечиваться прочная фиксация, плотное прилегание участка сухожилия к кости, и не нарушаться возможность скольжения сухожилия в субакромиальном пространстве, при отведении руки.

Разновидности фиксаторов плечевого сустава

Иммобилизация плеча проводится с помощью мягких или жестких фиксаторов. На рынке представлены такие типы фиксаторов:

Тутор поможет, если у человека есть  периартрит лопаточно-плечевого сустава.

• Ортез на плечевой сустав. Конструкция делается из ткани, металла и пластика. Конечность фиксируется в определенном положении, подвижность полностью ограничивается.
• Тутор состоит из манжет и металлических шин для жесткой иммобилизации плеча. Абдукционный бандаж рекомендуется надеть для вправления вывиха, при повреждениях связок и мышц, а также если поврежден ключичный отросток. Эффективен в лечении плече-лопаточного периартрита и артроза.
• Поддерживающий бандаж из мягкого трикотажа. Плотно облегает и фиксирует сустав. Дополнительные ремни еще больше снижают нагрузку. Подвижность сохраняется до некоторой степени.
• Бинтовые повязки. Эластичный бинт накладывается на короткое время и часто требуется делать перевязки.
• Тейпирование. В зависимости от целей и техники аппликации клейких лент, поддержка может быть полной или ограниченной. Длительность использования — до 10 дней.

Фиксаторы применяются для достижения следующих целей:

• Функциональность. Носится постоянно для возможности передвижения при необратимых изменениях.
• Реабилитация. Применение ускоряет выздоровление после оперативных манипуляций и заболеваний.
• Профилактика. Иммобилизация проводится для предупреждения повреждений плеча.

Тейпирование

Тейпирование помогает разгрузить сочленение.

Тейпы — эластичные пластыри, которые фиксируются на кожу. Повязки могут быть в виде сетки или клеиться отдельными полосками на сустав. Кроме того, допустимо перемотать сочленение по типу циркулярной повязки. Метод широко применяется спортсменами. Тейпирование позволяет снизить нагрузку на левый или правый сустав, при этом не обездвиживая его. Применение аппликаций успешно излечивает последствия травм, ускоряют реабилитацию после повреждений и операций. Тейпы не требуют специальных навыков и ухода. Изготавливаются из водоотталкивающих материалов, поэтому водные процедуры не ограничены. Носятся до 10 дней.

Косыночная повязка

Если перелом или повреждение несложное, то накладывается фиксирующая повязка на плечевой сустав. Может быть выполнена перевязка плеча эластичным бинтом или ортезом. Правильно конечность согнуть в локтевом суставе под прямым углом, при этом рука плотно прижимается к телу. Косынка изготавливается из хлопка. Косыночный бандаж мягкий и может быть оставлен на время сна.

Жесткая иммобилизация

При переломе ключицы, тяжелых повреждениях и осложненных заболеваниях используются жесткие каркасы. Такая лонгета на плечо имеет анкерные элементы. Некоторые модели позволяют регулировать объем и угол движений. Подобные фиксаторы не снимаются. Особого ухода не требуют. Однако, жесткие каркасы тяжелые. Средство с абдукционной подушкой используется при вывихах, во время реабилитации после травм и операций.

Популярные изделия

Бандаж Orto согревает и массажирует проблемную область.

• «Орлетт» SI-301. Плечевой ортез позволяет по желанию и необходимости фиксировать руку к туловищу. Выпускается в 2 размерах.
• Orto. Мягкий бандаж для фиксации плечевого сустава сохраняет умеренную степень подвижности, стабилизирует и разгружает связочный аппарат. Дополнительно оказывает согревающий и массажный эффекты.
• Orlett. Компания предлагает мягкий, полужесткий и жесткий фиксатор локтя и плеча.
• Omo Immobil Sling. Это косынка на верхнюю конечность представлена в нескольких размерах. Для обеспечения отведения модели снабжены подушкой.
• Проволочная отводящая шина для плеча. Абдукционная лонгетка применяется только в качестве неотложной помощи при вывихе или переломе плеча. Для того чтобы надежно зафиксировать шину, нужно забинтовать плечо эластичным бинтом.
• «Тривес». В ассортименте компании есть детский и взрослый поддерживающий бандаж. Универсальный, можно замотать сустав левой и правой конечностей.
• Согревающий ортез на плечо и предплечье с турмалином. Если одеть турмалин, то улучшается циркуляция крови, согревается область и боль уменьшается. Чтобы перевязать сочленение, достаточно отрегулировать липучки.

Виды повреждений механизмов плеча, где применяются якорные фиксаторы

Плечевой сустав – область, достаточно легко повреждаемая, что обусловлено его строением. Он обладает подвижностью по всем проекциям, позволяя вращать конечность во всех направлениях. Строение узла обеспечивает такую функциональность, но, в угоду повышенной свободе вращения, несколько пострадала стабильность этой части тела.

К плечевому суставу относятся:

• головка плечевой кости;
• ключица;
• суставная впадина лопатки;
• часть лопатки, называемая акромионом, она формирует верхнюю область сустава.

Головкою кость размещается в гленоидальной впадине – небольшой ямке на лопатке. Ямка окаймлена хрящевым валиком, называемым губой. Надежность всей конструкции поддерживается сбалансированной системой мышц и связок, и это дает соединению необходимую свободу движений.

К сожалению, помимо мобильности, такое устройство имеет и недостаток. В ряде ситуаций костная головка сдвигается из своего вместилища в сторону лопатки. Это состояние называется нестабильностью. Причины его возникновения разнообразны – слишком быстрые движения, сильные силовые нагрузки (воздействие тяжестей, падение с силой на руки и пр.), остеопатологические проблемы и болезни тканей. Как результат — связочно-мышечный каркас и хрящи, призванные обеспечивать стабильность, оказываются более не в состоянии удерживать головку сустава, и она смещается. Сдвиг, в свою очередь, приводит к возникновению подвывихов и вывихиванию плеча.

• Подвывих – это состояние, когда головка сустава смещена не полностью, суставные концы сохраняют некоторый контакт друг с другом.
• Вывих – ситуация, когда смещение сильное, и головка полностью разъединена с костью.

Неоднократно повторяющиеся вывихи говорят о хронической нестабильности, в таком положении плечо вывихивается даже при бытовых занятиях, повседневной деятельности без каких-либо больших нагрузок. Анкерная фиксация предназначена именно для того, чтобы соединить вместе кость и головку, не нарушая при этом слишком сильно подвижности всего узла, и предотвратить появление дальнейших вывихов.

Нестабильности плеча делят на разновидности:

• патология передней части. Она встречается наиболее часто и относится к самому распространенному виду. Вызывается резкой нагрузкой, большим весом, ударами, падениями на вытянутые руки. Также она провоцируется резкими движениями;
• вывихи задней части. Их причины — прямая травма, попадание в автокатастрофу, поражение током, неудачное вмешательство врача-хирурга. Часто такой нестабильность сопутствует компрессионный перелом отростка лопаточной кости;
• следующий вид характеризуется смещением плечевой кости книзу. Как правило, такой сдвиг сопровождается тяжелыми нарушениями целостности связок, мягких тканей, переломами и иными осложняющими факторами;
• разнонаправленные смещения. Чаще возникают у стариков, а также тех, кто, обладает врожденной повышенной эластичностью коллагена в связках.

Любая нестабильность, произошедшая в рассматриваемой области, доставляет пациенту боль и неудобство, такое состояние требует немедленного вмешательства и исправления.

Своевременное лечение при помощи анкерной технологии даст возможность вернуть руке полноценную подвижность.

Лечение повреждений суставов плеча

Повреждения плечевых суставов можно лечить как консервативным, так и хирургическим методом.

Консервативные способы подразумевают отсутствие проникновения в саму суставную полость и введения инородных предметов. Для того, чтобы провести репозицию, сначала расслабляют окружающие мускулы. Это делается при помощи местного или общего наркоза. Местный наркоз допускается сделать проводниковой анестезией по Мешкову, или же вводом анестетика непосредственно в суставную полость.

После обезболивания проводится собственно репозиция (вправление) конечности. Один из возможных ее способов — метод Кохера, который, в силу своей травматичности, допустим только для исправления передних вывихов у лиц молодого и среднего возраста. Второй способ – классическое вправление вытяжением по Гиппократу, или же вытягивание действием силы притяжения по Джанелидзе.

Но бывают ситуации, когда консервативные методы оказываются неэффективными, особенно в случаях тяжелых состояний, и тогда приходится прибегать к хирургии. Инвазивное вмешательство показано также при диагнозе хронической нестабильности, чтобы предотвратить дальнейшие вывихи и разрывы связок.

Хирургическое вмешательство может быть открытым или закрытым. При открытом вмешательстве врач проводит разрезы тканей пациента, и осуществляет операции с объектом вмешательства, непосредственно наблюдая за процессом. Это достаточно травматичная для пациента процедура, требующая долгого времени на выздоровление.

Более современный, безопасный и малотравматичный способ хирургических операций на суставах – это артроскопия. Операция может проводиться как при стационарном лечении, так и амбулаторно, и займет 1-2 дня. В процессе операции врач производит небольшой прокол в тканях, через который в сустав вводится эндоскоп для осмотра его полости. Все врачебные манипуляции также проводятся особыми инструментами через малые проколы.